RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DELLA LIBERA PROFESSIONE

(art. 508, comma 15, D.Lgs. 16 aprile 1994, n. 297 – art. 53 D.Lgs. 30 marzo 2001, n. 165)

Compilare i campi, firmare con mouse o dito nel riquadro e scaricare il PDF definitivo.

Istituzione scolastica (denominazione, indirizzo, cod. mecc.)

Al Dirigente Scolastico di

DATI DEL RICHIEDENTE

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome)

Nato/a a

Codice fiscale

Residente a (comune, via e n.)

In servizio presso questa istituzione scolastica in qualità di

Con contratto a tempo: indeterminato determinato

Classe di concorso / tipo posto

Ore settimanali di servizio

C H I E D E

L’autorizzazione all’esercizio della libera professione di

Professione (compilata dalla tendina; modificabile o da precisare se «altra»)

Per l’anno scolastico

Ovvero a decorrere dal

DATI PROFESSIONALI

Iscritto/a all’Albo/Ordine professionale

Della provincia di

Al n.

Dal

Partita IVA (eventuale)

Breve descrizione dell’attività professionale che si intende esercitare

DIVERSA O ULTERIORE RICHIESTA (facoltativa)

Chi debba richiedere un’autorizzazione diversa (es. incarico occasionale ex art. 53, c. 6, D.Lgs. 165/2001) o precisare ulteriori circostanze può utilizzare questo spazio.

DICHIARA

Sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:

che l’esercizio della libera professione non è di pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio (art. 508, c. 15, D.Lgs. 297/94);
che l’attività non comporta conflitto di interessi, neppure potenziale, con l’istituzione scolastica di servizio e non compromette il decoro e il prestigio della funzione pubblica ricoperta;
di non essere titolare di altro rapporto di impiego pubblico o privato e di non trovarsi in alcuna delle situazioni di incompatibilità di cui all’art. 508 del D.Lgs. 297/94 e all’art. 53 del D.Lgs. 165/2001;
che l’attività sarà svolta al di fuori dell’orario di servizio e senza utilizzo di locali, mezzi, strumenti o personale dell’amministrazione;
di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni variazione e a sospendere l’attività in caso di revoca dell’autorizzazione, che il Dirigente può disporre ove ne ravvisi il pregiudizio alla funzione docente;
di essere consapevole che i compensi percepiti sono soggetti agli obblighi di comunicazione previsti dalla normativa vigente in materia di anagrafe delle prestazioni, ove applicabile.

Il/La sottoscritto/a dichiara altresì di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Regolamento UE 2016/679 – D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.).

DATA E FIRMA

Data della richiesta

Firma del/della richiedente — disegnare nel riquadro con mouse, dito o stilo

firmare qui

Sezione riservata all’istituzione scolastica (facoltativa – compilabile anche dopo, nel PDF)

Protocollo n.

Del

Visto l’art. 508, comma 15, del D.Lgs. 297/1994 e l’art. 53 del D.Lgs. 165/2001, verificata la dichiarazione resa, il Dirigente Scolastico:

AUTORIZZA l’esercizio della libera professione, con riserva di revoca ove risulti di pregiudizio alla funzione;

NON AUTORIZZA per i seguenti motivi:

Data

Il provvedimento del Dirigente Scolastico è apposto con firma digitale sul PDF generato (D.Lgs. 82/2005 – CAD). Nel PDF questi campi restano compilabili dalla segreteria; il riquadro in calce ospita la segnatura della firma digitale.